Rechthoekige driehoek met scherpe punt naar rechts. Zwarte druk op wit papier.
Tekening van de Sint-Martinuskerk van Burst en omgeving. Linksboven een beeld van de heilige Eligius in een nis. Aan zijn voeten een miniatuurpaard. Volgens de overlevering een oud ex-voto dat verdwenen is uit de sacristie in 1940; tevens een hoefijzer.
