Recto: 'STAD ANTWERPEN'. Gekroond wapenschild van Antwerpen omgeven door bloemenkrans en gehouden door wildeman en wildevrouw. In de afsnede links 'VANPERCK H.' en rechts 'BAETES FEC.'
Verso: 'H.H.K.K.PRINS.EN.PRINSES.ALBRECHT.VAN.BELGIE'. De verenigde hoofden in profiel naar links van de prins en de prinses met onderaan een lauwertak en '1901'. Tegen de lauwertak rechts in de diepte 'BAETES SC.' Opstaande rand.
